В российском законодательстве нет понятия «врачебная ошибка». Врачей часто судят по уголовным статьям о халатности и о причинении вреда или смерти по неосторожности. В суде обычно выслушивают мнение приглашенного эксперта, но примет ли его во внимание судья, зависит от его личного выбора.
В других странах — к примеру, в США, — есть более четкое определение. Врачебная ошибка — это ситуация, когда врач выбрал неправильный план действий или выбрал правильный, но не следовал ему, и в результате пациент пострадал. Допустим, врач заказал нужные исследования, но пропустил в результатах зашкаливающий уровень сахара. Или списал симптомы аппендицита на пищевое отравление и отправил пациента домой. Причин для этого может быть множество: от простой некомпетентности до проблем системы, когда врач много работает и почти не спит, потому что больше работать некому.
Однако многие врачебные ошибки можно предотвратить, причем некоторые — на 100%. Например, считается, что ошибок из категории «не та сторона, не та процедура, не тот пациент» в хирургии можно избежать полностью. То есть можно сделать так, чтобы никто и никогда не удалял почку не у того человека — или не удалял правую вместо левой. Тем не менее, такие ошибки до сих пор встречаются регулярно. Скажем, в 2016 году в Массачусетсе (США) хирург удалил почку не тому пациенту — тезке человека, действительно нуждавшегося в такой операции. Среднестатистическая больница сталкивается с одним таким происшествием раз в 5–10 лет. Но и раз в 5–10 лет — это слишком часто. Значит, нужно следовать четким правилам.
Самый важный список
За те девять месяцев, что Денис Проценко работает главным врачом в московской Городской клинической больнице им. С. С. Юдина, число умирающих пациентов в ней упало на процент — это несколько сотен жизней в год. На такой результат повлияло сразу много факторов. В больнице отказались от закупки препаратов без доказанной эффективности вроде «Мексидола» или зеленки. Ощутимо поменялся коллектив. А еще там начали последовательно бороться с ошибками. И в этой войне сложно придумать более простое, действенное и бюджетное оружие, чем чек-листы. Руководители некоторых больниц это уже самостоятельно осознали и по собственной инициативе решили внедрять такой инструмент.
Чек-лист — список важных действий при какой-то процедуре, о которых врачи и медсестры могут забыть. Ввести антибиотики за полчаса до начала операции (не раньше и не позже), проверить, отмечено ли место вмешательства особым образом, попросить пациента подтвердить свое имя. Эта идея пришла из авиации — у летчиков есть сразу несколько чек-листов, которые постоянно обновляются. Они нужны и в рядовых ситуациях, чтобы ничего не упустить (например, перед полетом), и в экстренных, когда простые меры можно принимать по чек-листу, а мозг освободить для более сложных решений.
«Очень часто врачебная ошибка возникает из-за того, что упускают один из этапов протокола обследования, — объясняет Денис Проценко. — Например, пациента сбила машина, он попадает к нам в бессознательном состоянии и не двигает руками. Почему? Может, потому что он был пьяный или у него черепно-мозговая травма. Через три недели черепно-мозговая травма проходит, движение не восстанавливается. Оказывается, ему не сделали рентген или КТ шейного отдела позвоночника, а там осложненный перелом. Это ошибка. Вместе с КТ головного мозга, груди, органов брюшной полости необходимо сделать и это исследование вне зависимости от внешних проявлений травмы».
В ГКБ имени Юдина перед плановыми операциями используют адаптированный чек-лист, составленный экспертами Всемирной организации здравоохранения. Для экстренных ситуаций организационно-методический отдел НИИ организации здравоохранения вместе с заинтересованными в улучшении результатов руководителями службы анестезиологии и реаниматологии крупнейших московских стационаров (Первой градской больницы, ГКБ им. С. П. Боткина и других) перевел чек-листы Гарвардской школы здравоохранения и Brigham and Womenʼs Hospital. «Эти чек-листы специально написаны без „воды“; что-то случилось в операционной — схватил и просто делай раз-два-три, — говорит заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации ГКБ им. Юдина Дмитрий Трощанский. — Они висят на кольцах, одна страница — одна ситуация. Чтобы удобнее было читать, мы специально выбрали гельветику».
Страница из переведенного сборника чек-листов Гарвардской школы здравоохранения и Brigham and Womenʼs Hospital
Шесть правил
Группа медицинских компаний «Фэнтези» (в нее входит сеть стоматологий «Дентал Фэнтези», Belgravia Dental Studio и детская клиника «Фэнтези») — одна из трех медицинских организаций в России, прошедших аккредитацию Joint Commission International (JCI). Это значит, что в сертифицированных амбулаторных клиниках соблюдают требования 144 международных стандартов качества и безопасности (для стационаров — 250 стандартов). Joint Commission International — одна из самых авторитетных организаций в мире, устанавливающая стандарты работы клиник: американцам, выезжающим за рубеж, официально рекомендуется обращаться только в клиники, аккредитованные JCI. Обязательное условие для аккредитации — это соблюдение шести главных правил.
Первое: правильно идентифицируйте пациента как минимум по двум признакам — фамилия, имя, отчество и год рождения.
«Мы всех пациентов в кабинете просим: назовите, пожалуйста, свою фамилию, имя, отчество и дату рождения, и сверяем это с нашей медицинской картой и с планом лечения, — объясняет генеральный директор ГК „Фэнтези“ Владимир Александровский. — Правда, если пациент ходит к врачу каждый день на протяжении долгого времени, что бывает в стоматологии, а врач в очередной раз говорит: „Назовите ваше имя, отчество и год рождения“, — это может вызывать недоумение. Сначала некоторые наши пациенты раздражались, а теперь привыкли и уже заходя в кабинет с юмором представляются „по форме“».
Второе: все рекомендации и вся медицинская информация от врача к врачу передается только в письменном виде.
«Ошибок, связанных с тем, что в процессе лечения один врач не расслышал то, что сказал ему другой, в медицине огромное количество. В экстренных случаях члены бригады, конечно, ничего не пишут друг другу, но они обязаны произносить вслух назначения по определенному, очень строгому скрипту: наименование препарата, путь введения, доза, время введения. „Набираем 0,5 миллилитра адреналина, вводим подкожно, немедленно“. — „Да, доктор, набираю 0,5 миллилитра адреналина, ввожу подкожно сейчас“».
Третье: нужно особым образом построить работу с медикаментами высокого риска, которые при неправильной дозировке и при неправильном введении могут убить человека.
«Весь персонал клиники должен знать их названия, как они выглядят. Кроме того, нужно их особым образом маркировать и хранить в специальных местах с ограниченным доступом».
Четвертое: нужно удостовериться, что хирургическое вмешательство проводится в правильной области.
«Например, для стоматологических пациентов, которых лечат под наркозом, правило такое: пока пациент в сознании, врач еще раз объясняет, что и как ему будут лечить. Кроме того, пациенту специальным медицинским маркером на щеке рисуют стрелочку, которая означает, что вмешательство будет проводиться на этой стороне».
Пятое: надо следить за инфекционным контролем.
«Все врачи должны соблюдать гигиену рук — правильно и вовремя их мыть».
Шестое: надо следить, чтобы посетители клиники не падали.
«Мы определили группы людей с риском к падению: это пожилые люди, которые по оценке нашей регистратуры имеют затруднения при ходьбе, люди с костылями, маленькие дети, пациенты с ограниченными физическими возможностями. Таким пациентам мы надеваем специальные браслеты, и у нас действует правило: если на пациенте браслет с желтой маркой „риск падения“, с ним всегда должен быть персонал — чтобы проводить его в туалет, кабинет и так далее».
«Доносы — это болезненная тема»
Перечисленные правила кажутся очень простыми и легко выполнимыми. Но без постоянного контроля эффекта от их внедрения не будет. История с чек-листами — яркий тому пример. Первые работы, в которых изучалась их эффективность, дали отличные результаты: существенно уменьшилось число смертей, осложнений, повторных операций, инфицирования. Но в дальнейших исследованиях воспроизвести эти успехи не удалось. Когда стали разбираться, в чем дело, выяснилось, что совершенно недостаточно вручить хирургической бригаде чек-лист и надеяться на лучшее — процесс придется контролировать, особенно поначалу. Тем более что некоторые пункты кажутся откровенно лишними и глупыми, и поэтому врачи и медсестры просто-напросто перестают пользоваться этими списками.
«Сначала это действительно сопровождается хихиканьем, — говорит Дмитрий Трощанский, — но нужно идти до конца». Атул Гаванде, один из авторов чек-листа ВОЗ, в своей книге «Чек-лист» признается, что ему поначалу казалось неестественным, когда каждый член хирургической бригады перед операцией представлялся и говорил, за что сегодня отвечает. Но оказалось, что люди благодаря этому чувствуют себя частью команды и чаще дают знать, если что-то, по их мнению, идет не так. Поэтому такой пункт есть в чек-листе.
Чек-лист, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения и адаптированный для ГКБ им. С. С. Юдина
«Все перечисленные меры, безусловно, очень важны и их выполнения всеми подразделениями и сотрудниками лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) следует упорно добиваться, каким бы сложным и „неестественным“ это ни казалось, — объясняет в письме „Медузе“ главный врач строящейся в Подмосковье Ильинской больницы Алексей Живов. — Это возможно только в рамках единой госпитальной системы управления качеством и рисками, которая вовлекает в свою работу все подразделения и персонал ЛПУ и является органичной частью их работы. Если такую систему возможно выстроить и интегрировать, тогда будет успех. Если же „борьба за качество“ является только делом главного врача и еще нескольких руководителей-энтузиастов, все эти чек-листы и стандартные операционные процедуры останутся лишь красивыми словечками».
Владимир Александровский рассказывает, что JCI требует изменений в корпоративной культуре, в том числе таких, чтобы любая медсестра в интересах пациента могла сделать замечание врачу без страха наказания или порицания. Сейчас далеко не везде это считается нормальным. Но один из главных способов контроля — это именно наблюдение коллег. «Огромную роль играет средний медицинский персонал, а также руководители подразделений больницы (клиник, отделений), — пишет Алексей Живов. — В обязанности практически всех сотрудников [Ильинской больницы] входит своевременный репортинг или докладывание о выявленных рисках или уже случившихся нежелательных явлениях. Огромную роль будет играть правильное ведение медицинской документации, включая заполнение чек-листов».
Если произошла ошибка и пациент пострадал, довольно часто это можно скрыть. «Если ты сообщаешь о нежелательном явлении, ты себя обрекаешь на массу проверок, — говорит Дмитрий Трощанский. — И если ты репортируешь то, что можно скрыть — значит, либо ты кого-то хочешь подставить, либо ты дурак. И переломить это представление очень сложно. Это годы подвижнической работы. Мы пытаемся объяснить, что наша цель — не наказать, а изменить систему».
Но одно дело, когда ты сам сообщаешь о том, что ввел пациенту лекарство не в той дозировке, и другое — когда ты рассказываешь это про коллегу. В любой стране мира такое занятие малоприятно. И с большой вероятностью подобный поступок со стороны коллег будет рассматриваться как донос, особенно если нет понимания, зачем это нужно. «В России внедрить систему открытого обсуждения внутриклинических ошибок — очень трудная задача. С нашей историей, где был сталинизм, когда мои бабушка и дедушка каждую ночь думали, что за ними придут из-за доноса соседей… — говорит Владимир Александровский. — Доносы — это для всех нас болезненная тема, и убедить людей, что оповещение коллег об инцидентах делается в интересах здоровья пациентов, это очень важная цель. Мы регулярно объясняем, почему доложить об ошибках и халатности других — необходимо, почему это не стыдно, почему один на другого не обидится. Это постоянная точка наших усилий».
Без таких отчетов эффективная борьба с ошибками невозможна. Аккредитация JCI предполагает, что после сообщения об ошибке в клинике проводится root cause analysis — анализ первопричин. «Например, недавно у нашей пациентки во время лечения возникла подкожная эмфизема (воздух попал в ткани щеки), — продолжает Владимир Александровский. — Это не очень серьезное осложнение, к счастью. Но во избежание его развития мы после оказания пациентке первой помощи направили ее в больницу (откуда после консультации у хирурга пациентка поехала домой)». Дальше, по словам Александровского, будет разбор с участием лечащего врача, главного врача, медсестры, руководителя клиники и администраторов. Все, кто участвовал в произошедшем, подробно опишут, что случилось и кто что сделал. Затем начнется поиск причины. «Врач, подготовившись, например, скажет, что у этой пациентки были такие-то анатомические особенности, которые не были диагностированы или не были приняты во внимание, — говорит Александровский. — Следующий вопрос: почему это не было диагностировано? Потому что у врача нет достаточной компетенции, например. Почему нет достаточной компетенции? Потому что у нас нет в системе образования этой тематики. То есть мы задаем очень много вопросов, докапываемся до организационной первопричины и создаем план действий. Врачи таких встреч не боятся».
«Нужно другое правовое поле»
Если зайти на сайт Medicare.gov, можно увидеть, как часто случаются послеоперационные осложнения, инфекции и другие предотвратимые события в любой американской клинике. В России такая статистика не просто не публикуется — чаще всего достоверных данных нет вовсе, и даже администрация больницы не знает, какие ошибки допускают врачи и медсестры. В основном все по той же причине — если можно скрыть ошибку, скорее всего, так и сделают; никому не хочется платить штраф из своего кармана или, того хуже, сидеть в тюрьме. За врача в России не заплатит страховая, за него, скорее всего, не заступится больница. И его, возможно, посадят, даже если он успешно прооперировал тысячу больных и в этой ситуации сделал все, что мог, а СМИ легко назовут его врачом-убийцей. Таких историй предостаточно.
В этих условиях пациентам и их родственникам тем более стараются не говорить о произошедшем, потому что на карту поставлена свобода врача. Но некоторые исследования показывают, что грамотное раскрытие ошибки как раз уменьшает риск того, что дело дойдет до суда. «Чем полнее объяснения произошедшего, чем быстрее это сделано и чем эмпатичнее это сделано, тем больше удовлетворенность пациентов и родственников в конфликте, тем меньше вероятности судебных последствий, — объясняет глава отделения хирургической онкологии Mercy Medical Center (США) Вадим Гущин. <…> Ни в одном из компонентов извинения не должно содержаться даже намека на оправдание („это же была сложная операция, рубцовая ткань, необычная анатомия, непредвиденная реакция организма на лекарство“). Все эти оправдания в эмоциональном запале могут казаться правдоподобными докторам, даже очевидными. С точки зрения пациента это хитрость, шитая белыми нитками. Пациент рассчитывает: услышать извинение за конкретную ошибку, понять, кто именно совершил ошибку, узнать, какие меры были предприняты, чтобы этого больше не случилось, и получить компенсацию».Тем не менее обсуждать ошибки с пациентами российские врачи преимущественно не готовы: если дело, несмотря ни на что, дойдет до суда, то трудно предсказать, адекватно ли оценят твои действия эксперт и судья. «Мы мечтаем работать в ситуации, когда мы можем спокойно рассказать пациентам обо всех ошибках, которые мы совершаем, — говорит Владимир Александровский. — Для этого должна быть такая система, при которой я смогу легитимно и доступно застраховать профессиональную ответственность своих врачей. Я уверен, что в любой организации — что государственной, что частной — существуют случаи, когда ошибки были скрыты от пациента, и для того чтобы это изменить, нужно другое правовое поле».
В такой ситуации публиковать статистику ошибок, кажется, просто невозможно. «Но это абсолютно необходимо, если мы когда-нибудь хотим уменьшить частоту таких ошибок, — пишет Алексей Живов. — Для начала надо знать реальное положение дел, выделить наиболее важные и частые ошибки и риски и сосредоточиться на их предотвращении. Сообщение реальной картины — вопрос политической воли руководства медицинской отрасли. Если оно по сути способствует очковтирательству, данные будут искажаться дальше».
Пока же, если отдельные клиники, которые добросовестно подходят к сбору информации, будут публиковать статистику своих ошибок, они могут сильно испортить свою репутацию; в остальных больницах официальные ошибки по-прежнему будут считаться единичными.
«Пациент может быть чек-листом»
Конечно, никакой нормальный врач не хочет навредить пациенту. Но если он работает в условиях, когда профилактикой ошибок никто не занимается, то пациенту неплохо было бы себя защитить. «Пациент может быть чек-листом, — говорит Денис Проценко, — только он по-разному может задавать вопросы. Можно сказать, как в том анекдоте, „Пива нет“, а можно — „ПИВА НЕТ“. Можно сказать: „Доктор, вы вообще знаете, что меня сюда с аппендицитом привезли?“, а можно — „Доктор, а это точно аппендицит?“ Это то же самое, но только сказано по-разному. И интонации важны для взаимопонимания».
Американская академия семейных врачей советует каждый раз убеждаться, что врач знает, какие препараты вы принимаете, какие у вас есть аллергии, другую важную информацию о вас. Еще хорошо бы уточнять, мыл ли врач руки перед контактом с вами. До операции нужно убедиться, что все члены бригады знают, какое хирургическое вмешательство и на какой стороне вам предстоит.
Если же худшее произошло, то можно попробовать добиться компенсации морального вреда. Но нет никаких гарантий, что такая попытка закончится успехом. Скандалы и жалобы сами по себе вряд ли изменят систему и помогут предотвратить ошибки, если начальство больницы не ищет первопричин. Поэтому в России для таких случаев хорошего алгоритма действий просто нет.
